Universitätsklinik für Neurologie

Die entzündlichen Erkrankungen des Gehirns umfassen sowohl akute Entzündungen, die durch Erreger, wie Bakterien, Viren oder Parasiten, hervorgerufen werden, als auch chronische Entzündungen, die Autoimmunkrankheiten sind, wie die Multiple Sklerose oder Gefäßentzündungen (Vaskulitiden). Im RKU wird stationär das ganze Spektrum dieser Erkrankungen behandelt. Die akute bakterielle Meningitis stellt einen Notfall dar und bedarf der sofortigen Diagnostik und antibiotischen Behandlung, die oft unter intensivmedizinischen Bedingungen durchgeführt werden muss. Diagnostik und Therapie werden ferner stationär bei Entzündungen der Hirnhäute und/oder des Gehirns durch Viren oder andere Erreger behandelt, sowie akute Schübe bei der Multiplen Sklerose, Vaskulitiden und verwandten Erkrankungen. Bei den entzündlichen Erkrankungen spielt die Liquordiagnostik eine Schlüssel-Rolle, die im Liquorlabor im Hause durchgeführt wird, ferner ist die Bildgebung mit der Kernspintomographie wichtig. Die Patienten werden in der MS-Ambulanz der Neurologie der Universität Ulm ambulant weiterbehandelt.

Ansprechpartner:
Prof. Dr. Tumani
Oberarzt
Telefon 0731 177-1207
hayrettin.tumani@uni-ulm.de

Dr. J. Brettschneider
Telefon 0731/177-0

• Klinisches Bild, Epidemiologie und Verlauf
• Therapiestrategien
• A. Stufentherapie der schubförmigen MS gemäß der Empfehlung der deutschsprachigen Konsensus-Konferenz
• B. Symptomatische Therapie
• C. Rehabilitation und Nachsorge

Die Multiple Sklerose (MS) ist eine erworbene, chronisch-entzündliche Erkrankung des ZNS, bei der im Rahmen einer Autoimmunreaktion gegen Myelin und/oder Oligodendrozyten multilokuläre Demyelinisierungsherde im Gehirn und Rückenmark entstehen. Etwa jede tausendste Person in Mitteleuropa erkrankt an einer MS. Die meisten Patienten entwickeln ihre Symptome im Alter zwischen 18 und 50 Jahre. Je nach Lokalisation der Läsionen finden sich verschiedene Symptome, die bei Erstmanifestation und im Verlauf mit abnehmender Häufigkeit aufgeführt sind: Störung des Visus und der Okulomotorik, Paresen, Parästhesien, Störung der Koordination und Blasenfunktion.

Nach Krankheitsverlauf lassen sich vier Subtypen unterscheiden (siehe Abbildung). In der Mehrheit der Fälle (ca. 85%) zeigt die MS im Frühstadium einen schubförmig-remittierenden Verlauf (wochenlang anhaltende Episoden neurologischer Dysfunktionen, die sich nahezu komplett zurückbilden). Ein Teil der Patienten kann für Jahrzehnte einen benignen Verlauf (anhaltende Remission oder blande Schübe) aufweisen, während der größere Teil nach wiederholten Schüben nur inkomplett remittieren und in eine schubunabhängige klinische Progression übergehen kann (sekundär chronisch progredient).

Bei einem kleinen Teil (ca. 15%) der MS-Patienten nehmen die Symptome langsam zu, ohne dass jemals Schübe auftreten (primär chronisch progredient). Dieser Verlaufstyp ist besonders dann wahrscheinlich, wenn die ersten Symptome nach dem 40. Lebensjahr auftreten. Bei der schubförmig-remittierenden Verlaufsform überwiegt das weibliche Geschlecht mit einem Verhältnis von 1,6:1, während bei der primär chronisch progredienten Form das männliche Geschlecht leicht dominiert.

Es ist ungewiss, ob die klassische MS eine einzelne Erkrankung darstellt oder ob sich unter den verschiedenen Verlaufsformen unterschiedliche Krankheitsentitäten versammeln. Unklar ist auch die Beziehung der MS zu den selteneren entzündlich-demyelinisierenden ZNS-Syndromen, wie z.B. akute disseminierte Enzephalomyelitis (ADEM), Neuromyelitis optica (Devic-Syndrom), transverse Myelitis, Balo's konzentrische Sklerose oder Marburg-Variante der akuten MS.

Anhand klinischer und paraklinischer Kriterien kann die Diagnose einer MS in "sicher" oder "wahrscheinlich" unterteilt werden (Tabelle, wird geliefert). Entscheidend für die Diagnose einer MS ist die Kombination aus schubweiser oder schleichender Progression von Funktionsstörungen des zentralen Nervensystems und die multilokuläre (auf verschiedene Hirnregionen zurückführbare) Symptomatik. Die Diagnose wird unterstützt durch Zusatzuntersuchungen wie die Magnetresonanztomographie (MRT), evozierte Potentiale (EP) des visuellen, akustischen, sensiblen und motorischen Systems und die Liquoranalytik. Mit MRT und EP können multilokuläre Läsionen (auch klinisch stumme) im Gehirn und Rückenmark nachgewiesen werden. Mit der Liquoruntersuchung (Nachweis oligoklonaler IgG-Banden und/oder MRZ-Reaktion) kann die chronisch-entzündliche Genese dieser Läsionen bestätigt werden. Differentialdiagnostisch müssen Erkrankungen (subakut und chronisch verlaufende Infektionen und Autoimmunerkrankungen des ZNS), die mit ähnlichem klinischem Erscheinungsbild einhergehen können, ausgeschlossen werden.

Die Mitglieder der ärztlichen Beiräte der nationalen MS-Gesellschaften aus Deutschland, Österreich und der Schweiz verabschiedeten erstmalig eine umfassende Bewertung verfügbarer immunmodulatorischer Therapieoptionen für die Behandlung von MS. Eine umfassende Bestandsaufnahme wurde im 'Nervenarzt' 4/1999 publiziert. Die Konsensuskonferenz für den Europäischen deutschsprachigen Raum empfiehlt hinsichtlich einer Stufentherapie der MS folgende empirische Expertenmeinung (siehe Tabelle oben, wird geliefert):

1. Beginn einer immunprophylaktischen Therapie mit einem Beta-Interferon-Präparat, möglichst frühzeitig nach Diagnosestellung einer klinisch sicheren Multiplen Sklerose vom schubförmigen Verlaufstyp.
2. Alternativ zu den Betainterferon-Präparaten kann in Abhängigkeit von der individuellen Situation eine andere Substanz (z.B. Copolymer-1, i.v. Immunglobuline, Azathioprin) für die initiale immunprophylaktische Basistherapie in Frage kommen.
3. Bei nicht-tolerablen Nebenwirkungen von subkutan applizierten Beta-Interferonen kann eine Umstellung auf eine andere Applikationsform der Beta-Interferone oder eines der alternativen Basistherapie-Präparate erfolgen.
4. Bei primärem Therapieversagen unter der Beta-Interferonbehandlung ist eine Umstellung auf ein anderes Beta-Interferon-Präparat mit höherer Dosierung zu erwägen. Bei Patienten mit hochfrequentem schubförmigen Verlauf und schlechter Remissionstendenz bzw. Therapieversagen eines Beta-Interferon-Präparates kann der Einsatz von Mitoxantron als Eskalationstherapie in Betracht kommen. Bei rasch progredient verlaufenden Erkrankungsfällen kann als weitere Eskalationstherapie der Einsatz von Cyclophosphamid nach Ausschöpfung der oben erwähnten Therapieformen als sinnvoll angesehen werden.
   

Die symptomatische Therapie der MS spielt in der alltäglichen Praxis eine wichtige Rolle. Sie hat das Ziel, bestehende neurologische Defizite soweit wie möglich zu verbessern. Für die aktuelle Lebensqualität ist die symptomatische Therapie entscheidend. Nicht alle Symptome sprechen auf eine Therapie an (z.B. Paresen). Bei Spastik, Ataxie und Blasenstörungen muss die Gabe von Pharmaka durch physiotherapeutische Maßnahmen ergänzt werden, um die Dosis der jeweiligen Medikamente reduzieren zu können.

Spastik (häufigstes Symptom im Gesamtverlauf der MS)

• Allgemein: ggf. Behandlung von Fieber, Infekt, Blasen-Darm-Funktionsstörung
• Physiotherapie: Stretching, aktive und passive Bewegung, Kühlen, Geh- und Stützmittel, Hydrotherapie, Prävention von Kontrakturen.
• Medikamentös: Baclofen, Tizanidin, Dantrolen, Tetrazepam, Diazepam, Memantin; einschleichende Dosierung, Nebenwirkungen beachten.

Blasenentleerungsstörung
Miktionsstörungen sind im Gesamtverlauf der Erkrankung bei mindestens 90% aller Patienten vorhanden und können das Krankheitsbild der MS in besonderer Weise prägen. Die erste Maßnahme besteht aus einer ausführlichen Anamnese (Trinkmenge, Miktionsfrequenz, imperativer Harndrang, relative Inkontinenz, Starthemmung, autonome Blase, Urinbeschaffenheit, schmerzhafte Miktion) und später folgt gegebenenfalls urologische Funktionsdiagnostik (Uroflowmetrie und Restharnbestimmung), um unterschiedliche Ursachen voneinander abzugrenzen.

Ataxie und Tremor
Ständiges Training, optische Kontrolle, Konzentration, ergotherapeutische Maßnahmen, Anbringen von Gewicht/Manschetten können diese Symptome deutlich lindern. Bei Haltetremor können Betablocker hilfreich sein. Intentionstremor ist noch therapieresistenter als der Haltetremor.

Verstärkte Ermüdbarkeit
Gezielte Aufklärung der Patienten und der Umgebung über das Symptom "verstärke Ermüdbarkeit" und seiner Beziehung zu der Körperkerntemperatur. Motivation zu regelmäßiger körperlicher Aktivität und zur Beschäftigungstherapie, Vermeidung üppiger Mahlzeiten, Vermeidung von Frustration, verhaltenstherapeutische Maßnahmen. Behandlung eines depressiven Syndroms (ca. 20% der MS-Patienten).

Schmerzen
Schmerzen verursachen einen nicht unerheblichen Leidensdruck bei zahlreichen MS-Patienten. Einige Schmerzenformen sind primär MS-bedingt (z.B. Trigeminusneuralgie, quälende Missempfindungen. Weitaus häufiger sind sekundäre Schmerzen als Folge der MS-bedingten zunehmenden Behinderung (Haltungsstörungen der Wirbelsäule z.B. durch spastische Kontrakturen und Gelenkversteifungen).

Umfassende Rehabilitation und Nachsorge (comprehensive long-term management) ist eine grundlegende Voraussetzung für eine effiziente Behandlung vom Beginn bis zu fortgeschrittenen Stadien der Erkrankung. Nicht nur die Aufklärung und medikamentöse Therapie des Grundleidens sind wichtig, sondern auch die Bewertung des physischen und psychischen Allgemeinzustandes und der Lebensbedingungen. Eine effiziente Hilfe für MS-Betroffene setzt die konstante Kooperation von behandelnden Ärzten, Physiotherapeuten, Ergo- und Psychotherapeuten und besonders Sozialarbeitern mit den Nahestehenden des Betroffenen voraus. Der Betroffene soll nicht als passiver Patient eine Behandlung über sich ergehen lassen, sondern aktiv an der Verbesserung seiner eigenen Möglichkeiten und Gestaltung seiner Umgebung mitarbeiten.