Therapeutische Verfahren
Inhalt Therapeutische Verfahren
Bei Patienten mit akuten Schlaganfällen aufgrund von Verschlüssen der größeren hirnversorgenden Arterien kommt zusätzlich zur medikamentösen Therapie – der sogenannten Lyse immer öfter auch die Katheter-gestützte Methode, die Thrombektomie zum Einsatz.
Weitere minimal-invasive Therapien stehen bei Engstellen der Halsschlagadern (Arteria carotis) oder von Gehirnarterien zur Verfügung. Zudem ist die Behandlung von Hirnarterienaneurysmen sowohl prophylaktisch, als auch bei bereits erfolgter Blutung möglich. Sogenannte arteriovenöse Fisteln, die häufig pulssynchrone Ohrgeräusche verursachen, aber auch alle anderen Gefäßpathologien im Hals- und Kopfbereich gehören außerdem zu unserer Expertise.
Die Mechanische Thrombektomie
Hirninfarkte werden durch Blutgerinnsel verursacht, die entweder aufgrund von lokalen Engstellen oder Verletzungen der Gefäßwand an hirnversorgenden Arterien entstehen oder aus anderen Körperregionen wie zum Beispiel dem Herzen über den Blutstrom verschleppt werden. Es kommt zu einem Gefäßverschluss, sodass die Sauerstoffzufuhr des Hirns unterbrochen wird und die Nervenzellen absterben.
Je weniger Zeit danach vergeht umso größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass eine rasche Therapie wirkungsvoll ist und der betroffene Patient keine Langzeitschäden davonträgt. Im Rahmen weniger Stunden sind die Chancen dafür am größten, in einigen Fällen kann ein Eingriff aber auch noch bis zu 24 h nach dem Beginn der Symptome sinnvoll sein.
Befindet sich der Thrombus in einer kleineren Arterie im Kopf, hilft oft die intravenöse Lysetherapie. Dabei wird ein Medikament, welches das Blutgerinnsel auflösen kann mittels Infusion verabreicht.
Beim Verschluss von größeren Arterien hilft diese Therapie jedoch sehr häufig nicht oder nicht schnell genug. In diesen Fällen kann die mechanische Thrombektomie helfen.
Dazu wird zunächst das betroffene Gefäß von der Leistenarterie aus mittels spezieller Katheter sondiert. Das Blutgerinnsel wird mit einem speziellen Stent, einem sogenannten „Retriever“ einfangen und im nächsten Schritt unter Zuhilfenahme eines Saugkatheters aus dem Gefäß entfernt.
Gelingt dies ist der Blutfluss wiederhergestellt und es kann wieder Sauerstoff in das vorher verschlossene Areal transportiert werden. Jetzt kommt es darauf an, wie viele Nervenzellen überlebt haben und wie schnell sie sich von der Schädigung erholen können.
Die linke Abbildung zeigt einen Verschluss der mittleren Hirnarterie (roter Pfeil). Mit einem Stentretriever (kleines Bild) konnte das Gerinnsel entfernt werden, so dass sich wenige Minuten später wieder alle Hirnarterien schwarz kontrastieren und der Blutfluss wiederhergestellt ist.
Stent PTA der extra- und intrakraniellen hirnversorgenden Arterien
Arteriosklerose ist eine Gefäßerkrankung, die verschiedene Regionen im Körper betreffen kann und durch Risikofaktoren wie z.B. Rauchen, Diabetes mellitus oder Hyperlipidämie befeuert wird. Aber auch genetische Faktoren spielen hier eine Rolle. Bei Arteriosklerose bilden sich Talgzysten (Atherome) in der Gefäßwand, die Cholesterin und andere Fette beinhalten und hier zu Einengungen des Lumens, also des Innenraums der arteriellen Gefäße, führen.
Das kann Defizite in der Blutversorgung des abhängigen Gewebes verursachen. Kritisch ist auch die weitere Entwicklung des Atheroms, das gewöhnlich auch als Plaque bezeichnet wird. Die Plaque kann verkalken und ist dann relativ stabil. Bei Ausbleiben der Verkalkung kann die Plaque jedoch instabil und somit zum Ausgangspunkt für Blutgerinnsel werden, die im abhängigen Stromgebiet zu Verstopfungen von Gefäßen führen. Die Läsion in der Gefäßwand kann allerdings auch einreißen und so zu einem Verschluss eines größeren Gefäßes mit schweren Folgen führen. Die Arteriosklerose der Halsschlagader (Arteria carotis) ist eine schwerwiegende Erkrankung, die genau beurteilt werden sollte. Es gibt hierfür sehr gute diagnostische Verfahren, die korrekte Diagnosen erlauben.
Die Entdeckung von hochgradigen Engstellen kann durch Ultraschall, Computertomografie oder Magnetresonanztomografie erfolgen. Behandelt werden zumeist Verengungen, die schon einmal zu Beschwerden geführt haben, da hier weitere Ereignisse zu erwarten sind, die im Schweregrad ansteigen können. Als Therapie der Wahl gilt nach wie vor die operative Thrombendarteriektomie. Es gibt jedoch noch eine weitere Methode: das Stenting.
Verschiedene Studien belegen, dass es im klinischen Ergebnis sogar 10 Jahre nach der Behandlung keinen Unterschied zwischen den beiden Methoden gibt. Für das Stenting spricht, dass vorangegangene Operationen immer zu Narben führen, sodass erneute Eingriffe erschwert sind. Zudem handelt es sich bei dem Stenting um einen minimalen Eingriff, es wird keine Vollnarkose benötigt und der anschließende stationäre Aufenthalt ist deutlich kürzer.
Das Bild zeigt eine höchstgradige Engstelle an der proximalen Arteria carotis interne (roter Pfeil). Nach der Stent PTA ist das Lumen wieder normalkalibrig (grüner Pfeil).
Wir führen die Stent PTA auch an intrakraniellen, hirnversorgenden Arterien durch, wenn dort auch unter Ausschöpfung aller medikamentösen Möglichkeiten immer wieder Symptome auftreten oder das Gefäß im Rahmen einer Thrombektomie offengehalten werden muss. In diesen Fällen werden die oft fadenförmigen Engstellen mit Hilfe von feinen Ballonkathetern sondiert, geweitet und mit einem Stent versorgt.
Das Bild zeigt eine Engstelle an der Arteria basilaris nach der Thrombektomie (roter Pfeil). Wenige Minuten nach der Thrombektomie verschließt sich das Gefäß wieder. Es werden mehrere Thrombektomien durchgeführt. Schließlich wird ein intrakranieller Stent implantiert und eine PTA mittels eines speziellen Ballonkatheters dilatiert (blauer Pfeil). Bei der anschließenden Kontrolle ist die Engstelle weitestgehend behoben.
Aneurysma Coiling
Aneurysmen sind Aussackungen der Gefäßwand, die im Laufe des Lebens erworben werden und zumeist an Gefäßverzweigungen entstehen. Gründe hierfür können hämodynamischer Stress, Störungen in der Gefäßarchitektur, Entzündungen oder angeborene Gewebeschwäche sein. Die Wand eines Aneurysmas hat einen anderen Aufbau als ein normales arterielles Gefäß, ist nicht so belastbar und kann unter Umständen auch reißen. Im Bereich der Schädelhöhle würde dies zu einer lebensbedrohlichen Blutung führen. Wann ein Aneurysma reißt ist nahezu unmöglich vorauszusagen.
Es gibt aber angiografische Zeichen, die auf erste Hinweise wie Instabilität deuten. In der Angiografie können zudem auch Größe und Form in höchster Auflösung aufgezeichnet werden. Auch zu diesem Thema existieren verschiedene Studien über jährliche Blutungsraten und deren Zusammenhänge. Die genaue Form eines intrakraniellen Aneurysmas kann allerdings nur durch eine angiografische Untersuchung geklärt werden.
Wir empfehlen daher bei einer zufälligen Entdeckung zunächst diese diagnostische Maßnahme. Im Anschluss daran kann entschieden werden, ob eine Katheter-basierte oder eine operative Therapie sinnvoll ist. Wir beraten Sie dazu gerne im Rahmen der interdisziplinären Sprechstunde.
Das Bild zeigt die diagnostische Angiografie eines intrakraniellen Aneurysmas (roter Pfeil), das auch mittels 3D Darstellung abgebildet wird. Dadurch kann der spätere Eingriff besser geplant werden.
Die endovaskuläre Behandlung eines Aneurysmas ist zwar nicht schmerzhaft, erfolgt aber trotzdem immer in Vollnarkose, weil der Kopf vollkommen ruhig liegen muss. Schon Bewegungen von wenigen Millimetern können den Erfolg der Behandlung beeinträchtigen. Das Aneurysma wird mittels eines Mikrokatheters sondiert und durch die Einbringung von sehr weichen Platin-Spiralen, sogenannten Coils verschlossen.
Manche Aneurysmen können auch mit einem sehr fein gewebten Körbchen (WEB-Device) verschlossen werden, das sich insbesondere bei einer relativ breiten Eingangsebene eignet.
Wenn das Aneurysma verschlossen ist, kann außerdem die Implantation eines Stents, der das Trägergefäß stabilisiert und den Blutfluss vom Aneurysma weglenkt, hilfreich sein. Dadurch können Rezidive vermieden werden. In einigen Fällen wird der Stent auch zu Beginn des Eingriffs eingebracht.
Der Mikrokatheter, der für die Applikation der Metallspiralen gedacht ist, wird dann durch die Stentmaschen in das Aneurysma vorgeschoben. Mithilfe dieser Technik können auch komplexe Aneurysmen behandelt werden. Außerdem ist es möglich, Rezidivaneurysmen effektiv zu behandeln.
Ein weiteres Instrument zur Behandlung von Aneurysmen ist der Flowdiverter. Er kommt zum Einsatz, wenn die konventionelle Behandlung mit Metallspiralen und Stent nicht möglich oder nicht ausreichend ist, wird im Trägergefäß des Aneurysmas eingesetzt und lenkt den Blutfluss am Aneurysma vorbei
Ein Flowdiverter ist ein dicht geflochtener Stent, der die Perfusion von Aneurysmen reduzieren kann, sodass diese oft schon allein durch den Einsatz eines Flowdiverters schrumpfen.
Das Bild zeigt ein Aneurysma im V4 Segment der linken Arteria vertebralis (roter Pfeil), das unter Zuhilfenahme eines Ballonkatheters komplett mit Spiralen ausgefüllt wird (grüner Pfeil). Zum Schluss wird hier ein Stent entfaltet, um das Gefäß zu stailisieren. Die Enden des Stents sind mit blauen Pfeilen markiert.
Arteriovenöse Fisteln und Malformationen
AV-Fisteln und AV-Malformationen sind angeborene oder im Laufe des Lebens erworbene Kurzschlussverbindungen zwischen dem arteriellen und dem venösen Blutsystem. Dabei kann sich der Druck in den beteiligten Venen so stark erhöhen, dass es zu einem Rückstau bzw. Rückfluss im umgebenden Hirngewebe kommt. In einzelnen Fällen hält auch die betroffene Vene der Druckerhöhung nicht stand und es kommt zu einer Hirnblutung.
AV-Fisteln lassen sich je nach Ausmaß des venösen Rückflusses in verschiedene Klassen unterteilen, die vorgeben, ab wann eine Therapie eingeleitet werden sollte. Eine genaue Darstellung von AV-Fisteln und AV-Malformationen ist allerdings nur mit Hilfe einer diagnostischen Angiographie (DSA) möglich.
Das Bild zeigt mehrere kleine Fistelpunkte im Stromgebiet der Arteria carotis externa. Hauptsächlich ist die Arteria occipitalis (roter Pfeil) von den AV-Fisteln betroffen. Als Ursache für AV-Fisteln kann manchmal eine abgeheilte Sinusthrombose oder eine (lange zurückliegendes) Schädelhirntrauma gefunden werden. Es kommt zu einem Rückstau bis in die intrakraniellen Venen (blaue Pfeile).
Wenn mit Hilfe der diagnostischen Angiografie die Behandlungsindikation bestätigt ist, können die Fistelpunkte mittels eines Mikrokatheters sondiert und durch superselektive Injektion von Flüssigembolisation verschlossen werden. Alternativ ist selten auch eine neurochirurgische Operation nötig.
Behandlungsindikationen ergeben sich sowohl, wenn aus medizinischer Sicht eine Hirnblutung verhindert werden soll, aber auch bei Patienten, die einen hohen Leidensdruck aufgrund pulssynchroner Ohrgeräusche verspüren.
Ob bei Ihnen eine AV-Fistel vorliegt und welche Möglichkeiten der Behandlung bestehen erklären wir Ihnen gerne im Rahmen der interdisziplinären neurochirurgisch-vaskulären Sprechstunde.
