Therapeutische Verfahren

Mit den Methoden der interventionellen Neuroradiologie können mittlerweile zahlreiche Erkrankungen des Gehirns, insbesondere der Hirngefäße aber auch Tumore an Kopf und Hals minimalinvasiv behandelt werden.

Bei Patienten, die in den ersten Stunden nach einem akuten Schlaganfall behandelt werden können, stellt die rasche Eröffnung von Verschlüssen der hirnversorgenden Arterien, die sogenannte Thrombektomie heute einen der häufigsten neuroradiologischen Eingriffe dar. Engstellen der Halsschlagadern (Arteria carotis) können mit einem Stent versorgt und so langfristig offen gehalten werden (Stent PTA).

Zudem ist die Behandlung von Hirnarterienaneurysmen sowohl prophylaktisch, als auch bei bereits erfolgter Blutung möglich. Sogenannte arteriovenöse Fisteln, die häufig pulssynchrone Ohrgeräusche verursachen und andere Gefäßmalformationen gehören genauso zu unserer Expertise, wie die operationsvorbereitende oder alleinige Behandlung von Tumoren im Kopf- und Halsbereich wie juvenile Angiofibrome, Glomustumore oder Lymphangiome.

Die Mechanische Thrombektomie

Hirninfarkte werden durch Blutgerinnsel verursacht, die entweder aufgrund von lokalen Engstellen oder Verletzungen der Gefäßwand an hirnversorgenden Arterien entstehen oder aus anderen Körperregionen wie zum Beispiel dem Herzen über den Blutstrom verschleppt werden. Es kommt zu einem Gefäßverschluss, sodass die Sauerstoffzufuhr des Hirns unterbrochen wird und die Nervenzellen absterben.

Je weniger Zeit danach vergeht umso größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass eine rasche Therapie wirkungsvoll ist und der betroffene Patient keine Langzeitschäden davonträgt. Im Rahmen weniger Stunden sind die Chancen dafür am größten, in einigen Fällen kann ein Eingriff aber auch noch bis zu 24 h nach dem Beginn der Symptome sinnvoll sein.

Befindet sich der Thrombus in einer kleineren Arterie im Kopf, hilft oft die intravenöse Lysetherapie. Dabei wird ein Medikament, welches das Blutgerinnsel auflösen kann mittels Infusion verabreicht.

Beim Verschluss von größeren Arterien hilft diese Therapie jedoch sehr häufig nicht oder nicht schnell genug. In diesen Fällen kann die mechanische Thrombektomie helfen.

Dazu wird zunächst das betroffene Gefäß von der Leistenarterie aus mittels spezieller Katheter sondiert. Das Blutgerinnsel wird mit einem speziellen Stent, einem sogenannten „Retriever“ einfangen und im nächsten Schritt unter Zuhilfenahme eines Saugkatheters aus dem Gefäß entfernt.

Gelingt dies ist der Blutfluss wiederhergestellt und es kann wieder Sauerstoff in das vorher verschlossene Areal transportiert werden. Jetzt kommt es darauf an, wie viele Nervenzellen überlebt haben und wie schnell sie sich von der Schädigung erholen können.

Die linke Abbildung zeigt einen Verschluss der mittleren Hirnarterie (roter Pfeil). Mit einem Stentretriever (kleines Bild) konnte das Gerinnsel entfernt werden, so dass sich wenige Minuten später wieder alle Hirnarterien schwarz kontrastieren und der Blutfluss wiederhergestellt ist.

Stent PTA der extra- und intrakraniellen hirnversorgenden Arterien

Arteriosklerose ist eine Gefäßerkrankung, die verschiedene Regionen im Körper betreffen kann und durch Risikofaktoren wie z.B. Rauchen, Diabetes mellitus oder Hyperlipidämie befeuert wird. Aber auch genetische Faktoren spielen hier eine Rolle. Bei Arteriosklerose bilden sich Talgzysten (Atherome) in der Gefäßwand, die Cholesterin und andere Fette beinhalten und hier zu Einengungen des Lumens, also des Innenraums der arteriellen Gefäße, führen.

Das kann Defizite in der Blutversorgung des abhängigen Gewebes verursachen. Kritisch ist auch die weitere Entwicklung des Atheroms, das gewöhnlich auch als Plaque bezeichnet wird. Die Plaque kann verkalken und ist dann relativ stabil. Bei Ausbleiben der Verkalkung kann die Plaque jedoch instabil und somit zum Ausgangspunkt für Blutgerinnsel werden, die im abhängigen Stromgebiet zu Verstopfungen von Gefäßen führen. Die Läsion in der Gefäßwand kann allerdings auch einreißen und so zu einem Verschluss eines größeren Gefäßes mit schweren Folgen führen. Die Arteriosklerose der Halsschlagader (Arteria carotis) ist eine schwerwiegende Erkrankung, die genau beurteilt werden sollte. Es gibt hierfür sehr gute diagnostische Verfahren, die korrekte Diagnosen erlauben.

Die Entdeckung von hochgradigen Engstellen kann durch Ultraschall, Computertomografie oder Magnetresonanztomografie erfolgen. Behandelt werden zumeist Verengungen, die schon einmal zu Beschwerden geführt haben, da hier weitere Ereignisse zu erwarten sind, die im Schweregrad ansteigen können. Als Therapie der Wahl gilt nach wie vor die operative Thrombendarteriektomie. Es gibt jedoch noch eine weitere Methode: das Stenting.

Verschiedene Studien belegen, dass es im klinischen Ergebnis sogar 10 Jahre nach der Behandlung keinen Unterschied zwischen den beiden Methoden gibt. Für das Stenting spricht, dass vorangegangene Operationen immer zu Narben führen, sodass erneute Eingriffe erschwert sind. Zudem handelt es sich bei dem Stenting um einen minimalen Eingriff, es wird keine Vollnarkose benötigt und der anschließende stationäre Aufenthalt ist deutlich kürzer.

Das Bild zeigt eine höchstgradige Engstelle an der proximalen Arteria carotis interne (roter Pfeil). Nach der Stent PTA ist das Lumen wieder normalkalibrig (grüner Pfeil).

Wir führen die Stent PTA auch an intrakraniellen, hirnversorgenden Arterien durch, wenn dort auch unter Ausschöpfung aller medikamentösen Möglichkeiten immer wieder Symptome auftreten oder das Gefäß im Rahmen einer Thrombektomie offengehalten werden muss. In diesen Fällen werden die oft fadenförmigen Engstellen mit Hilfe von feinen Ballonkathetern sondiert, geweitet und mit einem Stent versorgt.

Das Bild zeigt eine Engstelle an der Arteria basilaris nach der Thrombektomie (roter Pfeil). Wenige Minuten nach der Thrombektomie verschließt sich das Gefäß wieder. Es werden mehrere Thrombektomien durchgeführt. Schließlich wird ein intrakranieller Stent implantiert und eine PTA mittels eines speziellen Ballonkatheters dilatiert (blauer Pfeil). Bei der anschließenden Kontrolle ist die Engstelle weitestgehend behoben.

Aneurysma Coiling

Aneurysmen sind Aussackungen der Gefäßwand, die im Laufe des Lebens erworben werden und zumeist an Gefäßverzweigungen entstehen. Gründe hierfür können hämodynamischer Stress, Störungen in der Gefäßarchitektur, Entzündungen oder angeborene Gewebeschwäche sein. Die Wand eines Aneurysmas hat einen anderen Aufbau als ein normales arterielles Gefäß, ist nicht so belastbar und kann unter Umständen auch reißen. Im Bereich der Schädelhöhle würde dies zu einer lebensbedrohlichen Blutung führen. Wann ein Aneurysma reißt ist nahezu unmöglich vorauszusagen.

Es gibt aber angiografische Zeichen, die auf erste Hinweise wie Instabilität deuten. In der Angiografie können zudem auch Größe und Form in höchster Auflösung aufgezeichnet werden. Auch zu diesem Thema existieren verschiedene Studien über jährliche Blutungsraten und deren Zusammenhänge. Die genaue Form eines intrakraniellen Aneurysmas kann allerdings nur durch eine angiografische Untersuchung geklärt werden.

Wir empfehlen daher bei einer zufälligen Entdeckung zunächst diese diagnostische Maßnahme. Im Anschluss daran kann entschieden werden, ob eine Katheter-basierte oder eine operative Therapie sinnvoll ist. Wir beraten Sie dazu gerne im Rahmen der interdisziplinären Sprechstunde.

Das Bild zeigt die diagnostische Angiografie eines intrakraniellen Aneurysmas (roter Pfeil), das auch mittels 3D Darstellung abgebildet wird. Dadurch kann der spätere Eingriff besser geplant werden.

Die endovaskuläre Behandlung eines Aneurysmas ist zwar nicht schmerzhaft, erfolgt aber trotzdem immer in Vollnarkose, weil der Kopf vollkommen ruhig liegen muss. Schon Bewegungen von wenigen Millimetern können den Erfolg der Behandlung beeinträchtigen. Das Aneurysma wird mittels eines Mikrokatheters sondiert und durch die Einbringung von sehr weichen Platin-Spiralen, sogenannten Coils verschlossen.

Manche Aneurysmen können auch mit einem sehr fein gewebten Körbchen (WEB-Device) verschlossen werden, das sich insbesondere bei einer relativ breiten Eingangsebene eignet.

Wenn das Aneurysma verschlossen ist, kann außerdem die Implantation eines Stents, der das Trägergefäß stabilisiert und den Blutfluss vom Aneurysma weglenkt, hilfreich sein. Dadurch können Rezidive vermieden werden. In einigen Fällen wird der Stent auch zu Beginn des Eingriffs eingebracht.

Der Mikrokatheter, der für die Applikation der Metallspiralen gedacht ist, wird dann durch die Stentmaschen in das Aneurysma vorgeschoben. Mithilfe dieser Technik können auch komplexe Aneurysmen behandelt werden. Außerdem ist es möglich, Rezidivaneurysmen effektiv zu behandeln.

Ein weiteres Instrument zur Behandlung von Aneurysmen ist der Flowdiverter. Er kommt zum Einsatz, wenn die konventionelle Behandlung mit Metallspiralen und Stent nicht möglich oder nicht ausreichend ist, wird im Trägergefäß des Aneurysmas eingesetzt und lenkt den Blutfluss am Aneurysma vorbei

Ein Flowdiverter ist ein dicht geflochtener Stent, der die Perfusion von Aneurysmen reduzieren kann, sodass diese oft schon allein durch den Einsatz eines Flowdiverters schrumpfen.

Das Bild zeigt ein Aneurysma im V4 Segment der linken Arteria vertebralis (roter Pfeil), das unter Zuhilfenahme eines Ballonkatheters komplett mit Spiralen ausgefüllt wird (grüner Pfeil). Zum Schluss wird hier ein Stent entfaltet, um das Gefäß zu stailisieren. Die Enden des Stents sind mit blauen Pfeilen markiert.

Arteriovenöse Fisteln (AVF)

dAVF steht für „dural arteriovenous fistula“ (durale-arteriovenöse Fistel) und bezieht sich auf eine abnormale Verbindung zwischen einer Arterie und einer Vene im Bereich der Duralschicht des Schädels. Diese Schicht bedeckt das Gehirn und das Rückenmark und ist für die Versorgung mit Blut und Nährstoffen verantwortlich.

dAVFs können auf verschiedene Weise entstehen, aber die häufigste Ursache ist eine Verletzung der Duralschicht. Sie können auch durch entzündliche Erkrankungen, Tumoren, nach Hirnoperationen oder nach Hirnvenenthrombosen entstehen.

Mögliche Symptome von dAVFs können Kopfschmerzen, Schwindel, Sehstörungen, Hörstörungen, Taubheit und Kraftverlust in den Armen oder Beinen sein.

Die Behandlung von dAVF hängt von der Größe, Lage und Symptomatik ab. In manchen Fällen kann eine Beobachtung ausreichend sein, in anderen Fällen kann eine Embolisation oder eine neurochirurgische Behandlung notwendig sein. Ein neurovaskuläres multidisziplinäres Team wird in Zusammenarbeit mit dem Patienten die beste Therapieoption bestimmen.

Eine besondere Form der dAVF ist die Carotis-Cavernosus Fistel (CCF) – die Verbindung zwischen Arterie und Vene befindet sich dabei im Bereich des Sinus cavernosus, der sich hinter dem Auge befindet. Diese Verbindung kann dazu führen, dass Blut aus der Arterie u.a . in die Augenvene umgeleitet wird, anstatt ins Gehirn zu fließen. So kann es zu einer Vorwölbung, spontanen Pulsieren des Auges oder zu einer Augenrötung kommen. Möglich ist aber auch ein schwächeres Sehvermögen, ein hervorstehendes Auge oder Doppelbilder. Weitere Beschwerden können auch Ohrgeräusche, Kopfschmerzen, Gesichtsschmerzen und Nasenbluten sein.

Arteriovenöse Malformation (AVM)

Eine cerebrale arteriovenöse Malformation ist ein Geflecht von Blutgefäßen im Gehirn, das häufig zufällig entdeckt wird, aber selten auch Blutungen, Anfälle und andere Symptome verursachen kann.

Es gibt verschiedene Behandlungsoptionen:

Minimalinvasiv: Ein Neuroradiologe kann die Blutzufuhr zur AVM durch einen flüssigen Klebstoff blockieren (embolisieren). Dabei wird ein sehr dünner Katheter, durch eine kleine Einstichstelle über eine Arterie im Arm oder Bein eingeführt und durch die Blutgefäße bis zur AVM vorgeschoben. Das Ziel der Embolisierung ist es, die Blutversorgung der AVM zu reduzieren oder zu stoppen, um das Risiko von Blutungen und anderen Komplikationen zu verringern.

Mikrochirurgisch: Ein Neurochirurg kann die AVM mit einem Mikroskop operativ entfernen.

Strahlentherapeutisch: Ein Strahlentherapeut kann mit hochdosierter Strahlung die AVM im Laufe der Zeit schrumpfen lassen.

Konservativ (= beobachtend): Wenn die AVM keine Symptome verursacht, reicht es möglicherweise aus die AVM mit regelmäßiger Bildgebung (MRT oder Angiografie) zu überwachen.

Die beste Behandlungsoption für eine bestimmte AVM hängt u.a. von ihrer Größe, Lage und dem Gesundheitszustand des Patienten ab.

Ein multidisziplinäres Team aus Neurochirurgen, Neuroradiologen und Strahlentherapeuten entscheidet bei allen genannten Erkrankungen gemeinsam, welche individuelle Therapie die beste für den Patienten ist.

Bei Fragen zu Aneurysmen, AV-Fisteln oder AV-Malformationen stehen wir Ihnen persönlich oder in der gemeinsamen Sprechstunde mit der Neurochirurgie der Universitätsklinik Ulm zur Verfügung.

Juvenile Angiofibrome

Das juvenile Angiofibrom ist ein gutartiger, aber sehr stark durchbluteter Tumor, der fast nur bei jüngeren Männern auftritt. Am häufigsten wird er bei der Abklärung von nasalem Sprechen oder behinderter Nasenatmung entdeckt. Sollte eine Operation unumgänglich sein geht dieser meist eine minimalinvasive Embolisation voran, um die Operation selber blutungsärmer durchführen zu können. Dabei wird die Gefäßversorgung zwar über einen arteriellen Katheter dargestellt (Bild links), der Tumor selbst aber über eine durch das Nasenloch eingeführte Nadel verklebt (Bild Mitte).

Damit der eingespritzte Klebstoff nicht über kleinste Verbindung an seiner Rückseite in das Gehirn gelangen kann wird während weniger Minuten der Aushärtung zusätzlich ein schützender Ballon in der Hirn-versorgenden Arterie geöffnet. Nach der Intervention ist der Tumor angiographisch nicht mehr sichtbar (Bild unten).

Glomustumore

Glomustumore (synonym Paragangliome) sind seltene, in der Regel gutartige, vom Nervensystem ausgehende Tumore. Sie können z.B. an der Schädelbasis oder benachbart zur Halsschlagader auftreten. Unbehandelt kommt es aber in etwa 30-40 % der Fälle zu Absiedelungen an anderen Stellen sog. Metastasen. Neben hormonproduzierenden gibt es auch inaktive Tumore, die dann meist nur durch eine Schwellung z.B. unter dem Kieferwinkel auffallen. Wie die Angiofibrome sind auch Glomustumore sehr stark durchblutet (Bild links) und werden vor der Operation „trockengelegt“.

Dabei schützt auch hier ein Ballon die Halsschlagader während der Tumor durch die Haut mit einer Nadel punktiert und mit Klebstoff aufgefüllt wird (Bild Mitte). Der Operateur kann am Folgetag den trockenen Tumor deutlich einfacher entfernen (Bild rechts)

Lymphangiome

Meist im Kindesalter, immer wieder aber auch bei Erwachsenen, werden zystische Erweiterungen der Lymphwege festgestellt, die im Kopf-Halsbereich insbesondere bei Atemwegsinfekten auch stark schwellen können. Manche stellen nur ein kosmetisches Problem dar, andere behindern gegebenenfalls die Atemwege.

Eine vollständige Entfernung der oft gekammerten Befunde ist zwar selten möglich, aber die neuroradiologische Sklerosierungstherapie kann das Angiom zum Schrumpfen bringen und eine erhebliche Größenreduktion bewirken. Dafür wird mittels Ultraschall oder im CT , meist unter örtlicher Betäubung eine Nadel in die Zyste eingebracht, Lymphe abgezogen und ein Medikament eingespritzt, welches über eine kurzzeitige Entzündungsreaktion eine Narbenbildung und damit Verklebung der Zyste anregt.

Wenn Sie Fragen zum juvenilen Angiofibrom, Glomustumor oder Lymphangiom haben wenden Sie sich an unser Sekretariat oder Sprechstunde der HNO-Klinik der Universität Ulm (https://www.uniklinik-ulm.de/hals-nasen-und-ohrenheilkunde/allgemeine-hno-heilkunde/lymphangiome.html) .

Zu allen Gefäß-Malformationen finden Sie außerdem ausführliche Informationen unter https://www.compgefa.de/, welche von der Deutschen interdisziplinären Gesellschaft für Gefäßanomalien (DiGGefa) zur Verfügung gestellt wurden.